(*) preenchimento obrigatório
Nome Completo (*):	Nome Sobrenome pos-nome agnome	
RG / Estado (*): 	NN.NNN.NNN / SP	
CPF-MF (*): 	NNN.NNN.NNN-NN	
Estado civil:	casado, solteiro, divorciado, separado, viúvo	
Gênero:	masculino, feminino	
Nascido em (*): país / estado	Brasil / São Paulo	
Data de nascimento(*):	dd/mm/aaaa	
Profissão(*):	advogado, psicólogo, engenheiro, etc	
Endereço completo(*):	rua, número, bairro, cidade, estado, cep	
Complemento:	andar, sala, apartamento, unidade, etc	
E-mail:	nome.sobrenome@provedor.com.br	
Tel. / Cel.(*):	+55 11 xxxx-xxxx / +55 11 xxx xxx xxx	
WhatsApp:	+55 11 9xx xxx xxx	
Skype:		
Perfil Facebook:	facebook.com/	
Perfil LinkedIn:	linkedin.com/	
Perfil CNPQ / Lattes:		
Perfil Twitter:	twitter.com/	
Website:		
Conselho Regional	OAB, CREA, CRM, CRO, CRA, etc	
Identificação no Conselho Regional	número de inscrição	
Como prefere ser contactado:	e-mail / WhatsApp / 	
Tipo de Associado:	colaborador, patrocinado, estudante, etc	
Identificação APAMEC:	identificação	

Venho por meio desta, solicitar minha filiação na APAMEC, Associação Paulista de Mediadores e
Conciliadores, para tanto, comprometo-me a efetuar os pagamentos periódicos da contribuição para manutenção da entidade, na forma estabelecida no Estatuto Social.

Declaro para os devidos fins ser de minha inteira responsabilidade manter atualizadas as informações acima fornecidas em especial os endereços e telefones atualizados, mediante comunicado por escrito, sob pena de responder pela omissão.

	,		de		de	2017	
Local		dia		mês		ano	

Assinatura:		

OBS: Esta ficha deverá ser preenchida, assinada e entregue, via e-mail:
secretariaapamec@hotmail.com, juntamente com uma cópia simples do RG, CPF, Comprovante de endereço, certificado conclusão do curso de capacitação em mediação e/ou conciliação nos termos da Resolução 125 do CNJ, foto 3x4 e comprovante de pagamento da mensalidade.

PARA USO DA DIRETORIA EXECUTIVA

Observações:		

		

	,		de		de	2017	
Local		dia		mês		ano	

Assinatura Presidente:		
Assinatura Secretário: